인천국제공항공사	부지원상회복 확인서	사 업 명
		부지위치
		부지면적	㎡

원상회복 확인 (공항공사)	부서명	확인일	점검결과	담당자명	서명
본사업(공사, 용역, 협약 등) 주관부서
건설본부 건설기획처

점검항목	주 요 점 검 내 용	점 검 결 과	조 치 사 항
서류검사	사업장폐기물배출자 신고사항
	부지원상회복 내용 ◦철거 및 폐기물처리에 대한 법적기준 만족여부 등
	폐기물 관련서류 ◦사업장폐기물관리대장 작성상태 ◦지정폐기물 처리시 6매 전표 발행여부 ◦건설폐기물 처리시 처리 전표, 계량증명서 보유여부
현장점검	폐기물 처리상태
	폐콘크리트, 폐아스콘 등 처리여부
	폐유보관소, 유류탱크 인근 누유여부 등
기타사항	특이사항
첨부서류	- 폐기물처리 증빙서류 1식 ․폐기물 처리 관리대장 ․(건설)페기물 간이 인계서 ․오수처리시설 폐쇄신고서 ․간이화장실처리 증빙문서 등 - 현장촬영 전후사진 각 1매 - 부지사용승인 서류 1식 (부지위치도 1매 포함) - 기타:公社 요구시 증빙서류
위와 같이 사용승인을 받은 부지에 대한 원상회복에 이상이 없음을 확인하며, 추후 이와 관련된 公社의 요청사항에 대해서도 이의없이 즉시 이행토록 하겠습니다. 업체명 : 대표자 (인) 일자 . . 인천국제공항공사 사장 귀하